Lütfen Bekleyiniz...
Son Güncelleme Tarihi: 09.02.2023

 

 

ÖZEL DENCER DENİZLİ CERRAHİ HASTANE VE SAĞLIK HİZMETLERİ ANONİM ŞİRKETİ

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

 

 

 

1. Başvuru Yöntemi

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”)  11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Şirketimize iletebilirsiniz.

 

 

 

BAŞVURU YÖNTEMİ

 

BAŞVURU YAPILACAK

             ADRES

 

BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK  

                       BİLGİ

 

1-Yazılı olarak başvuru

 

Islak imzalı şahsen başvuru veya 

Noter vasıtasıyla 

 

ZEYTİNKÖY MAH. ACIPAYAM BLV. NO:5 PAMUKKALE/DENİZLİ

 Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. 

2. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru 

 Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiyle 

 

 

bilgi@cerrahi.com.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır. 

 

 

 Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz 

 

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz. 

Tarafınızca bu form kapsamında iletilmesi gereken kişisel verileriniz, başvurunuzun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.

 

 

Ad Soyad

 

 

T.C. Kimlik Numarası / 

Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası:

 

 

 

Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri:

 

 

 

Telefon numarası:

 

 

 

Faks numarası:

 

 

 

E-posta Adresi:

 

 

 

 

 

3. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, ziyaretçi gibi) 

 

 

 Müşteri 

 

 İş ortağı 

 

 Ziyaretçi 

 

 Eski Çalışan

 

Çalıştığım Yıllar : …………………………………………. 

 

 İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım 

 

Tarih : ………………………………………………………………….. 

 Diğer: …………………………………………………………….. 

 

 

 

 İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım 

 

Tarih : ………………………………………………………………….. 

 Diğer: …………………………………………………………….. 

 

 

 

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….………………………………………………………… 

Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...………………………………………………… 

 

 

4. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz: 

…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

5. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: 

 

 Adresime gönderilmesini istiyorum. 

 

 E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. 

(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.) 

 

 Elden teslim almak istiyorum. 

 

 

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.) 

 

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir. 

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı: 

Başvuru Tarihi: 

İmza:

Ara Onlıne Randevu
Canlı Destek
-
Canlı Destek